Исследование, проведенное американскими учеными, показало, что при работе с клиентом психотерапевту необходимо проявлять такое качество, как гибкость: можно, нужно и даже должно отклоняться от избранной терапевтической фабулы или методики. На языке профессионалов гибкость такого рода носит название «вариабельность приверженности к терапии». Для клиента это может быть руководством к отказу идти за терапевтом, когда он в своей работе проявляет ригидность и предлагает гешатльт-терапию, психоанализ или, например, бихевиоральный подход. Психотерапевт должен работать так, как удобно клиенту только потому, что перед ним клиент.
Чтобы проверить эту гипотезу, американцы организовали курс терапии для 70 пациентов с аффективными расстройствами. В качестве психотерапевтов выступили 28 студентов-аспирантов, членов Американской Психологической Ассоциации. Терапия сопровождалась супервизией, по результатам которой была организована обратная связь и проводилась методика психодинамической коммуникации. У каждого терапевта оказалось по 2-3 клиента, выбранных в случайном порядке. Продолжительность психотерапии в среднем составила 9 месяцев.
Целью исследования была проверка значимости такого профессионально важного качества терапевта, как гибкость. Учёные стремились установить связь между результатами психотерапии и способностью терапевта отклоняться от избранной методики терапии.
Напомним, что до этого считалось, что успех психотерапии обеспечивает именно приверженность методике – чем точнее соблюдается режим терапии, тем больше вероятность достижения положительных результатов. В 2008 году своём исследовании Имель и Уамполд отметили: «Если конкретный компонент терапии имеет решающее значение для его успеха, то степень, в которой терапевт придерживается протокола терапии, должна быть связана с исходом». К сожалению, для сторонников этой точки зрения, при проверке этого предположения оказалось, что результаты терапии зависели от приверженности лишь на 1%.
Авторы представленной здесь научной работы, считают, что изменение терапевтической тактики может считаться вполне оправданным, поскольку в этом случае некоторые клиенты быстрее, реагируют на терапию, что в конечном итоге приводит к необходимости корректировки и адаптации выбранного терапевтом подхода.
Учёные решили проверить свою рабочую гипотезу. Они определили, сколько терапевтов из представленной выборки сохраняют приверженность методике на протяжении курса, сколько позволяют себе отклонение от избранной стратегии, и как это сказывается на динамике психотерапии.
Исследование показало, что результат терапии зависит от гибкости психотерапевта на 10%, что превышает значение других факторов терапии. Это подтверждает гипотезу, что способность терапевта быть чутким к нуждам клиента значительно влияет на успех терапии.
Теперь, для дальнейшего изучения открываются многие вопросы. В частности, намеренно ли терапевты уделяют методике больше или меньше внимания? Вынуждает ли их к этому поведение пациента во время терапии? И т.д.
Значимость гибкости терапевта в результате психотерапии
Owen J, Hilsenroth MJ., Treatment adherence: the importance of therapist flexibility in relation to therapy outcomes. J Couns Psychol. 2014 Apr;61(2):280-8. doi: 10.1037/a0035753. Epub 2014 Mar 17.
Используемые сокращения:
СШПП – Сравнительная шкала психотерапевтических процессов (CPPS)
КОС – Краткий опросник симптомов (BSI)
ОУСП – Оценка улучшения состояния пациента (PEI)
ОАКФ-П – Объединенный альянс – краткая форма для пациента (CASF-P).
ПК – Психодинамическая коммуникация (PI)
КП – Когнитивно-поведенческий подход (CB)
ОИТ – Общий индекс тяжести (GSI)
ИКК – Индекс контроля качества (RCI)
СО – Среднее отклонение (SD)
ОТМ – Оценка терапевтической модели (TMA)
Эффективность психотерапии представлена широким диапазоном её условий и контекстов (Ламберт, 2013; Уамполд, 2001). Гораздо сложнее рассмотреть процесс действия терапии. Тем не менее, было предложено множество механизмов изменения, включая общие факторы, такие как альянс и эмпатия, а также теоретические факторы – методики терапии (Имель и Уамполд, 2008; Трэйси, Лихтенберг, Гудйер, Клэйборн и Уамполд, 2003; Уамполд и Бадж, 2012). Мы выделили один фактор (приверженность – соблюдение режима терапии) и рассмотрели, как вариабельность приверженности к терапии может быть связана с результатами психотерапии.
Приверженность к терапии, или степень, в которой клиент и психотерапевт действуют согласно методике или подходу, определяет точность проведения терапии (Шарплессом и Барбер, 2009; Уэбб, ДеРубис и Барбер, 2010). Кроме того, как отметили Имель и Уамполд (2008): «Если конкретный компонент терапии имеет решающее значение для его успеха, степень, в которой психотерапевт придерживается протокола терапии должно быть связано с исходом» (стр. 253). Во время проверки этого предположения мета-анализ Уэбба и коллег (2010) показал, что приверженность к терапии составила менее 1% результатов терапии. Такой небольшой эффект отражает результат ряда исследований, показавших, что большая приверженность может быть пагубной, полезной или связанной с исходом в незначительной степени (например, Генри, Страпп, Батлер, Шахт и Биндер, 1993; Люборски, Маклеллан, Вуди, О’Брайен и Ауэрбах, 1985; Пайпер, Азим, Джойс и МакКаллум, 1991; Странк, Бротман и ДеРубис, 2010; Уебб и коллеги, 2012 г.). В целом эти результаты свидетельствуют о том, что приверженность не обеспечивает последовательную линейную связь с исходом терапии. Тем не менее, была установлена криволинейная связь, которая может зависеть от третьих переменных, таких как терапевтический альянс – союз между пациентом и психотерапевтом для достижения оптимальных результатов терапии (например, Барбер и коллеги, 2006, 2008; Гастон, Томпсон, Галлахер, Курнойер и Ганьон, 1998; Оуэн и Хильсенрот, 2011).
Приверженность к терапии может также охарактеризовать процесс течения терапии. Вариабельность приверженности можно исследовать несколькими способами: (а) в рамках курса терапии (приверженность на протяжении курса), (б) между клиентами (приверженность в терапии разных клиентов) или (в) между терапевтами (приверженность разных терапевтов).
Большинство исследований, которые изучали связь приверженности и исхода терапии, были сосредоточены на вариабельности у разных клиентов (например, зависит ли исход психотерапии от вариабельности в показателях приверженности; Уэбб и коллеги, 2010). Эти оценки курсов терапии разных клиентов отвлекают от важности изучения вариабельности внутри курса одного клиента. Например, средние показатели приверженности относительно схожи на ранних и более поздних сеансах (Аккерман, Хильсенрот и Ноулз, 2005; Херсог, Богвальд и Хогленд, 2003; Минонн, 2008). Средние показатели по всем клиентам не предоставляют информацию о различиях в показателях приверженности для конкретного клиента (например, некоторые клиенты могли получить больше интерпретаций, а другие меньше). Мы сосредоточим наше внимание на том, как моделировать вариабельность показателей приверженности внутри диады клиент-терапевт в течение курса терапии для прогнозирования исхода психотерапии разных клиентов. В дальнейшем мы будем называть вариабельность показателей приверженности внутри диады клиент-терапевт вариабельностью в рамках случая.
Вариабельность приверженности в рамках случая – это изменение методов терапии в течение курса терапии для любой конкретной диады клиент-терапевт по отношению к их собственной норме.
Концептуально, приверженность к терапии является переменной процесса, в котором психотерапевты и клиенты участвуют в интервенциях в рамках избранной методики, и эти меры могут варьироваться на основе потребностей клиентов и колебаться в течение курса. Как и в случае с другими переменными процесса, уникальные взаимодействия клиента и терапевта основаны на значительной доле дисперсии показателей приверженности к терапии (от 12% до 69%; Имель, Баэр, Мартино, Болл и Кэрролл, 2011; Оуэн и Хильсенрот, 2011).
Есть подтверждение того, что гибкость в подходах терапии приносит пользу (Галовски, Блэйн, Мотт, Элвуд и Хаул, 2012 Маккалоу и коллеги, 2003), а также призывает терапевтов быть чуткими к потребностям своих клиентов путем корректировки подхода терапии (например, иногда лучше увеличить поведенческие интервенции, в других случаях лучше уменьшить; Стайлз, 2009; Стайлз, Хонос-Уэбб, 1998; Уамполд, 2001). Тем не менее, вариабельность в оценках приверженности может и не быть положительным знаком в терапии. Например, вариабельность приверженности внутри случая может отражать недостаток навыков или знаний психотерапевта о том, как вести клиента, что становится особенно заметно, когда терапевт изучает новые подходы к терапии. Высказывались предположения, что предпочтительным является достижение стабильности и последовательности на протяжении курса (Критс-Кристоф и коллеги, 2011; Деннаг и коллеги, 2013; Вассерман, Леви и Локен, 2009). Если это верно, вариабельность приверженности может отрицательно сказаться на исходе терапии.
Кроме того, колебания в приверженности могут быть результатом различных уровней мотивации клиента, восприимчивости или устойчивости к интервенциям. Это значит, что некоторые клиенты могут быстрее реагировать на определенные методы психотерапии, что в конечном итоге приводит к снижению необходимости для интервенций, по сравнению с теми клиентами, которые реагируют медленнее и требуют устойчивого фокуса (Стайлз, 2009, 2013). Кроме того, действия некоторых клиентов на протяжении курса (например, прерывание терапии) и на сеансе (например, опасное поведение, обусловленное неосознанными мотивами) может заставить терапевта соответствующим образом адаптировать подход и методику.
Вариабельность приверженности может также отражать процесс, в котором клиент и терапевт совместно работают в поиске наиболее подходящих способов для достижения целей психотерапии. Этот процесс обычно ассоциируется с альянсом (Голдман, Хильсенрот, Оуэн и Голд, 2013; Хильсенрот, Кромер и Аккерман, 2012, Хорват, Дель Ре, Флюкигер и Симондс, 2011; Оуэн, Риз, Квирк и Родольфа, 2013). Например, терапевты обычно корректируют подход для решения различных клинических ситуаций, таких как разрывы терапевтических отношений или отсутствие прогресса в изменении симптомов (Константино, Босвэлл, Бернекер и Кастонгвэй, 2013). Вариабельность приверженности может быть связана с аспектами терапевтического альянса, в котором клиент и терапевт работают в тесном сотрудничестве для достижения целей клиента (Хорват и коллеги, 2011; Колден, Кляйн, Ван и Остин, 2011; Трион и Виноград, 2011).
Данная работа поднимает вопрос о том, может ли вариабельность приверженности внутри случая характеризовать терапию и определить исход. Для нас важно понять, как гибкость психотерапевта в использовании методов внутри случая может прогнозировать исход терапии разных терапевтов (соответственно, разных клиентов). Покажут ли терапевты, которые демонстрируют больше гибкости в рамках одного случая, лучшие результаты со всеми клиентами, по сравнению с терапевтами, менее гибкими в методах? В особенности мы предполагаем, что вариабельность приверженности к терапии по методу психодинамических интервенций будет положительно связана с исходом психотерапии.
Метод
Участники
Семьдесят клиентов (74% женщин, 26% мужчин; средний возраст 29,8 лет, СО – 11.00) получили психодинамическую терапию в амбулаторной клинике на базе университета. Первичный диагнозы были поставлены в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам (4-е изд; Американская психиатрическая ассоциация, 1994). Эта выборка состояла в основном из пациентов с аффективными расстройствами (т.е. депрессивные синдромы 66,5%).
Терапевты
Терапевтами стали 28 успевающих студента аспирантуры (13 мужчин и 15 женщин), принятые в Американскую Психологическую Ассоциацию. Каждый психотерапевт получал как минимум 3,5 часа супервизии в неделю (1,5 часа индивидуальной и 2 ч групповой) по оценке терапевтической модели (ОТМ/ТМА; Финн и Тонсагер, 1997; Хильсенрот, 2007); клиническим интервенциям, организации обратной связи, психодинамической теории. Все терапевты прошли подготовку к психодинамической оценке и психотерапии. В среднем, терапевты лечили 2,5 клиента (диапазон: 1- 4).
Процедура
Медицинские случаи были назначены психотерапевтам на основании их готовности. После распределения пациенты получили психологическую оценку, основанную на ОТМ. ОТМ – мультиметод оценки, который включает в себя первичную беседу с последующим заполнением анкеты самоотчета и теста открытых ответов. В этом процессе терапевты работали совместно с пациентами, чтобы развить эмпатическую связь. Кроме того, были обозначены цели и временные рамки терапии (время и частота сеанса, а также план оплаты). Психотерапевты поделились с пациентами результатами оценки. Пациенты и терапевты также прошли интервью социализации, разработанное Люборски (1984) о том, что ожидать в психодинамической психотерапии и каковы роли пациента и терапевта во время терапии.
Терапия включала сеансы психодинамической терапии один или два раза в неделю. Ключевые особенности модели психодинамической терапии, используемой в этих сеансах, включали (а) акцент на аффекте и выражении эмоций; (б) исследование попыток избежать темы или участвовать в деятельности, которые могут помешать прогрессу терапии; (в) выявление закономерностей в действиях, мыслях, чувствах и отношениях; (г) акцент на прошлом опыте; (д) акцент на межличностных переживаниях; (е) акцент на терапевтических отношениях и союзе; и (г) изучение желаний и фантазий. Кроме того, была использована (2000) модель интервенций Сафрана и Мурана (2000) при прерывании и возобновлении терапии.
Продолжительность терапии не была зафиксирована или ограничена. Все сеансы были засняты на видеоплёнку. Пациенты, включенные в настоящий анализ, посетили минимум девять сеансов. Среднее количество сеансов участием 70 пациентов составило 27.5 сеансов в течение в среднем девять месяцев. Исследование было одобрено Экспериментальным Советом Института.
Измерение
Краткий опросник симптомов (КОС/BSI).
КОС (Дерогатис, 1993) – опросник для оценивания пациентами симптомов при соматических жалобах, обсессивно-компульсивном поведении и мыслях, межличностной чувствительности, депрессии, тревоге, враждебности, фобических реакциях, паранойе с использование 5-бальной шкалы оценки от 0 («совсем нет») до 4 («чрезвычайно»). Данная мера содержит суммарный балл, общий индекс тяжести (ОИТ/GSI), который считается лучшим индикатором текущего уровня симптоматического стресса. Исходные показатели ОИТ были скорректированы для контроля последствий регрессии к среднему значению. Для контроля регрессии исходных показателей к среднему значению мы рассчитали скорректированные исходные показатели, используя формулу, предложенную Шпеером (1992): скорректированный исходный балл [rcxx (X-M)] + M, где rxx представляет надежность повторного тестирования инструментом оценки, Х представляет собой индивидуальный балл пациента по инструменту оценки в исходной точке измерения, и М представляет собой средний балл для всех пациентов по инструменту оценки на исходной точке измерения. Эти скорректированные исходные показатели были затем использованы для расчета показателя индекса контроля качества (ИКК/RCI; Якобсен и Труа, 1991) для ОИТ: ОИТ-ИКК [Скорректированная базовая линия ОИТ — Последний сеанс-ОИТ] / Стандартное отклонение, где стандартное отклонение V [2*(стандартная погрешность2)]. ИКК является постоянной переменной, которая представляет собой величину изменения для учета погрешности измерения и регрессии к среднему значению. Средние значения ОИТ предварительного и последующего терапии выборки были 1,40 (СО = 0,58) и 0,70 (СО = 0,62), соответственно (t = 4,40, р >.001, d = 1,2), что отражает значительные изменения в общей симптомологии на протяжении курса терапии.
Оценка улучшения состояния пациента (ОУСП/PEI; Хэтчер И Барендс,1996).
ОУСП – это опросник с 16 вопросами на оценку улучшений во время психотерапии в широком диапазоне функционирования пациента (то есть за пределами симптоматических изменений). Эта мера создана по модели опросника, разработанного Александером и Люборски (1986) для оценки изменений, связанных с психотерапией. Вопросы позволили оценить изменение общего функционирования пациента, уровень симптоматического стресса, интимные и социальные отношения, работу или школу, отношение к себе, поведение, контроль над жизнью, терпимость к болезненным ощущениям и способность делиться ими, а также пользу, эффективность, продуктивность и удовлетворенность результатом психотерапии. Четырнадцать из этих пунктов были оценены по 9-балльной биполярной шкале в диапазоне от 1 (намного хуже) до 9 (намного лучше), при этом оценка 5 представляла отсутствие изменений; один вопрос («В какой степени ваши первоначальные симптомы улучшились?») оценивался по 7-балльной шкале от 1 (совсем нет) до 7 (значительно), где оценка 4 представляла умеренное изменение; также один открытый вопрос касаемо мнения о терапии. Эта мера продемонстрировала положительные ассоциации с предварительными и последующими проявлениями симптомов (Хук, Дэвис, Оуэн и Уортингтон, 2013 г., Оуэн и Хильсенрот, 2011), посттерапевтические рейтинги пациентов по этому показателю были M = 104,72, СО = 13,04.
Объединенный альянс – краткая форма для пациента (ОАКФ-П/CASF-P).
ОАКФ-П (Хэтчер и Барендс, 1996) – это мера измерения альянса пациентом, созданная из факторного анализа ответов 231 амбулаторных пациентов университетской клиники на основе трех широко используемых мер измерения альянса. ОАКФ-П состоит из 20 вопросов с 7-балльной шкалой от 1 (никогда) до 7 (всегда). Предыдущие исследования подтверждают надежность и обоснованность этой меры. Пациенты были проинформированы устно и в письменной форме, что их терапевт не будет иметь доступ к их ответам.
Сравнительная шкала психотерапевтических процессов (СШПП/CPPS).
СШПП основывается на результатах двух эмпирических обзоров процесса психотерапии в сравнительной литературе (Блэджис и Хилсенрот, 2000; Хильсенрот и коллеги, 2005). Это краткий описательный критерий, разработанный с целью оценки деятельности терапевта и методов, используемых в ходе терапевтического часа. С помощью этих обзоров был разработан перечень мероприятий на основе эмпирической литературы, которая представляет характерные черты психодинамической коммуникации (ПК/PI) и когнитивно-поведенческой терапии (КП/CB). Критерий состоит из 20 произвольно упорядоченных методик с 7-балльной шкалой оценки от 0 (нехарактерно) до 6 (характерно). Десять утверждений касались интервенции ПК (СШПП-ПК, например: «Терапевт фокусируется на обсуждении вопроса о взаимоотношениях между врачом и пациентом») и 10 утверждений – интервенций КП (СШПП-ПК, например, «Терапевт предлагает пациенту пройти отдельные мероприятия или задачи вне сеанса (домашнее задание).
Надежность и клиническая обоснованность СШПП подтверждена ранее (Хильсенрот, 2007). Видеозаписи сеансов для каждого пациента были распределены в произвольном порядке и независимо друг от друга просмотрены и закодированы двумя рейтерами, специалистами в области клинической психологии. Сразу после просмотра видеозаписей судьи независимо заполнили СШПП; каждая подшкала (ПК и КП) была закодирована в случайном порядке.
В настоящем исследовании мы использовали подшкалу СШПП-ПК, основанную на независимых клинических оценках видеозаписей третьего, девятого и конечного сеансов (на котором завершилось 90% терапии). На 3 сеансе средние показатели ПК были: M = 32.72, СО = 6.97; КП: M = 12,44, СО = 5,46; на 9 сеансе ПК: M = 34.74, СО = 8.25, и КП: M = 10,52, СО = 4,35; и на фазе завершения ПК: M = 33,65, СО = 7.93, и КП: M = 11,04, СО = 5.17. Различия между ПК и КП во всех временных точках были статистически значимыми, ts > 18.00, ps >.001, ds > 4.0. Таким образом, терапия была характерна психодинамической, и показатели СШПП-ПК были приблизительно в средней точке рейтинговой шкалы. Коэффициенты альфы для шкал СШПП-ПК и СШПП-КП в этом исследовании были .80 и .72 соответственно, на третьем сеансе; .83 и .73 соответственно, на девятом; и на фазе завершения.80 и .75 соответственно.
Анализ
Во-первых, для определения показателей вариабельности ПК в пределах случаев мы вычислили дисперсию вокруг установленной линии регрессии для каждого клиента, в которой баллы ПК со временем регрессировали. Другими словами, эта оценка отражает количество изменчивости в баллах ПК за курс терапии (третий, девятый и завершающий сеансы) для каждого клиента. В дальнейшем мы будем ссылаться к этому значению следующим образом: «ПК в рамках случая».
Во-вторых, мы проверили наличие связи между вариабельностью ПК в рамках случая и результатом терапии. Были использованы многоуровневые модели для обнаружения взаимозависимости в данных. То есть некоторые клиенты (на уровне 1) лечились у одного терапевта (на уровне 2). В моделях 1 и 2 мы предсказали показатели ОИТ-ИКК и ОУСП в рамках случая (на уровне 1) с вариабельностью в рамках случая ПК. Объединённое уравнение:
ОИТ/ОУСП = yij00 + yij10 (вариабельность ПК в пределах случая) + [е + u0]
Yij00 – это отклонение для клиента, которого лечит терапевт j.
Yij10 – это связь между вариабельностью ПК и исходом терапии для клиента, которого лечил терапевт j. Скобки означают условия погрешностей, в которых результаты терапии могли различаться в зависимости от терапевтов (СО).
Далее, мы хотели учесть общий уровень методов ПК, полученной клиентами. Для этого мы добавили совокупный уровень методов ПК, применённых в течение терапии (на уровне 1). Таким образом, объединённое уравнение для моделей 3 и 4:
ОИТ/ОУСП = yij00 + yij10 (вариабельность ПК в пределах случая) + yij20 (средний показатель ПК) + [е + u0]
В этой модели yij20 отражает связь между средней ПК и результатами терапии для клиента, который лечился у терапевта j. Соответственно, эта модель проверяет связь между показателем вариабельности ПК в рамках случая и результатами терапии после учета среднего количества методов ПК за весь курс.
Затем мы применили две последние модели, добавив к уравнению показатели альянса девятого сеанса (на уровне 1). Это было сделано для того, чтобы определить, были ли показатели вариабельности ПК в рамках случая связанны с результатами терапии после расчёта баллов альянса. Уравнение:
ОИТ/ОУСП = yij00 + yij10 (вариабельность ПК в пределах случая) + yij20 (средний показатель ПК) +yij30 (альянс)+ [е + u0]
Yij03 – это связь между показателями альянса на девятом сеансе и результатами терапии для клиента, который лечился у терапевта j. Мы также рассчитали изменения в псевдо-R2 для дисперсии 1-го уровня: [дисперсия 1 уровня в модели A (Базовая модель, без предикторов) – дисперсия 1-го уровня в модели B (предиктор — вариабельность ПК по клиенту) / дисперсия 1-го уровня в модели А] (Роденбуш и Брик, 2002). Анализы были проведены с использованием HML 6.0 (Роденбуш, Брик, Чонг и Конгдон, 2005).
Результаты
Двумерные корреляции показали, что вариабельность ПК в рамках случая значительно коррелирует с показателями ОИТ-ИКК (r = 0,414) и ОУСП (r = 0,317), предполагая, что она рассчитана примерно на 10%-17% дисперсии в результатах терапии. Тем не менее, среднее количество ПК в течение курса терапии не было в значительной степени связано с ОИТ-ИКК (r = 0,214) или ОУСП (r = 0,173). Альянс в оценке клиента был в значительной степени связан с ОУСП (r = 0,547), но не c ОИТ-ИКК (r = 0,110).
Далее, мы протестировали наши модели в контексте многоуровневого моделирования. Результаты показали, что вариабельность ПК в рамках случая была значимым предиктором ОИТ-ИКК и ОУСП после проверки дисперсии в результатах терапии. Мы исследовали уменьшение дисперсии случайных эффектов 1-го уровня от базовой модели к модели, в которой была добавлена вариабельность ПК в рамках случая. Дисперсия, объясняемая в ОИТ-ИКК, составила 10,09%, а в ОУСП – 11,24%. Эти показатели согласуются с установленными выше в двумерных корреляциях.
Когда мы добавили средний балл ПК к модели, результаты вариабельности ПК в рамках случая были по-прежнему в значительной степени связаны с обоими результатами (т.е. ОИТ-ИКК или ОУСП). Кроме того, средний балл ПК не был в значительной степени связан с результатами терапии с ОИТ-ИКК или ОУСП. Когда к модели была добавлена девятая сессия альянса, результаты показали, что вариабельность ПК в рамках случая по-прежнему демонстрировала связь с ОИТ-ИКК, которая, вероятно, возникла из-за несущественной связи между альянсом и ОИТ-ИКК. Тем не менее, связь между вариабельностью ПК в рамках случая и ОУСП оставалась значимой, когда к модели добавился альянс.
Обсуждение
Мы проверили связь между приверженностью к терапии и результатами терапии новым способом, в котором вариабельность в рамках случая была рассмотрена отдельно от среднего количества методик, используемых в психотерапии. На сегодняшний день изучена только степень, в которой приверженность связана с результатами терапии (Уэбб и коллеги, 2010). Более конкретно, результаты подтвердили положительную связь между показателями вариабельности ПК в рамках случая и исходом терапии, изменениями в симптомах (например, ОИТ) и широким диапазоном функционирования пациента (т.е. ОУСП). Эти ассоциации были очевидны даже после контроля показателей альянса, общих уровней методов ПК в терапии, а также изменчивости результатов терапии, приписанных психотерапевту. В частности, на вариабельность ПК в рамках случая приходится примерно 10% -11% от дисперсии в результатах терапии. Эти показатели превосходят оценки связи между приверженностью и результатами, найденные в мета-анализе Уэббом и коллегами ранее (1%) и уровень участия в этой ассоциации методик ПК в данном исследовании (3% — 4,5 %). Кроме того, показатели вариабельности ПК в рамках случая, как правило, более содержательны, и в некоторых случаях больше, с дисперсией, рассчитанной в результатах терапии общими факторами, такими, как альянс, конгруэнтность и сотрудничество (Критс-Кристоф, Гиббонс, Гамильтон, Ринг-Курц и Галлоп, 2011; Хорват и коллеги, 2011; Колден и коллеги, 2011; Трион и Винограда, 2011).
Эти результаты поднимают вопрос: почему вариабельность приверженности связана с лучшим результатам терапии? Хотя наше исследование не позволяет делать однозначные выводы, в качестве объяснения мы предлагаем гибкость приверженности. Она может отражать способность и усилие психотерапевта реагировать на возникающий контекст сеанса и потребности клиентов путем регуляции интенсивности конкретных методов (например, Константино и коллеги, 2013, Фрэнк и Фрэнк, 1991; Стайлз, 2009, 2013; Стайлз и коллеги, 1998; Уамполд, 2001). Кроме того, необходимость корректировки подхода терапии может быть признаком эффективной диады терапевта и клиента (Кастонгуай и коллеги, 1996 и 1998; Шут и коллеги, 2005).
Как и почему психотерапевт может быть гибким на сеансе? Мы предполагаем, что интервенции различных терапевтических подходов могут быть интегрированы в преобладающую модель психотерапии. Например, Голд и Стрикер (2001, 2012) предположили, что интеграция и ассимилированное использование когнитивно-поведенческих методов в психодинамической методике может привести к благотворным результатам терапии. Мы обнаружили поддержку этой ассимиляционной модели в том, что психотерапевты, которые уделяли больше внимания определению конкретных целей и фокуса психотерапии со своими пациентами, а также обеспечивали четкое обоснование избранной модели, получили более сильный терапевтический альянс на основании уверенности пациента в терапевтическом процессе и его согласии с ним (Голдман, 2013).
Другим возможным объяснением гибкости подхода в текущих данных может быть подготовка терапевта и использование модели Сафран и Муран (2000) для решения проблемы сопротивления, разрыва и восстановления. Ключом к этой модели является акцент на терапевтических отношениях. Гибкость психотерапевта в подходе также связана с индивидуальными характеристиками клиента. Например, некоторые клиенты требуют большей интенсивности использования терапевтического метода в связи с меньшей мотивацией или большей тяжестью заболевания, в то время как другие более мотивированы и на строены на работу и требуют меньше интенсивности (Хогленд и коллеги, 2011; Имель и коллеги, 2011; Стайлз, 2013).
Наши результаты также предполагают, что следует с осторожностью интерпретировать вариабельность приверженности как отсутствие технических навыков или знаний со стороны терапевта, и что такая вариабельность будет отрицательно связана с результатами.
При рассмотрении вопроса о достоинствах исследования важно учитывать некоторые методологические контексты. Во-первых, терапевты прошли тренинг, что, возможно, повлияло на показатели приверженности. Однако, в других исследованиях вариабельность показателей приверженности в рамках одного случая была аналогичной величины (Имель и коллеги, 2011). Тем не менее, это первое исследование, изучившее соблюдение режима терапии с этой стороны, и, как и все гипотезы, нуждается в репликации. Кроме того, данное исследование отражает один подход к терапии – психодинамический, – и мы оценивали приверженность только в рамках этой методики. Таким образом, остается неясным, подтвердятся ли результаты в рамках других подходов и с другими мерами оценки.
Кроме того, показатели вариабельности ПК в пределах случая были основаны на трех наблюдениях за весь курс терапии; таким образом, мы не знаем, покажут ли эти сеансы вариабельность приверженности в других точках в терапии. Существует баланс между количеством рейтингов и ресурсов, необходимых для адекватной кодировки такого количества сеансов. Предыдущие исследования приверженности имеют не более двух оценок, большинство – одну (Уэбб и коллеги, 2010). Кроме того, в данном исследовании мы не обращались к срокам приверженности. Текущая выборка состояла только из тех, кто закончил курс терапии (то есть посетил более 9 сеансов). Это было сделано для получения по крайней мере трёх оценок методов для расчета вариабельности по клиенту. В дальнейших исследованиях может потребоваться кодирование большего количества сеансов ещё в начале терапии, чтобы определить связь вариабельности приверженности в рамках случая с отказом от терапии.
Таким образом, наше исследование показало, что изменчивость в показателях приверженности положительно связана с исходом психотерапии в психодинамической терапии. Соответственно, регуляция интенсивности использования методики в терапии может привести к положительным результатам. Тем не менее, многие вопросы остаются открытыми и могут быть рассмотрены в будущих исследованиях. Намеренно ли терапевты уделяют методике больше или меньше внимания? Вынуждает ли их к этому поведение пациента во время терапии? Вероятно, имеет место и то, и другое в постоянном циклическом взаимодействии. Тем не менее, возможно, психотерапевты могли бы: (а) обращать внимание на стабильность применения методов по ходу терапии и отклонения от траектории методики, (б) принимать решение о необходимости повышать или снижать интенсивность методов для помощи клиенту, (с) быть гибким в своем подходе вне зависимости от регламента конкретной модели терапии. Другими словами, способность приспосабливаться к ситуации и своевременно использовать или отказываться от методов на протяжении курса терапии может привести к положительным результатам терапии.
Статья вызвала у меня больше вопросов, нежели ответов. Во первых, очень удивила само направление содержания, а конкретнее – приверженность психотерапевта какой то школе или методике. Насколько я сейчас понимаю работу с клиентом исходя из опыта занятий по психотерапии, я вижу что есть так или иначе основосодержащие навыки и знания на базе которых уже выстраивается форма работы. Имею ввиду, что если есть навык эмпатии, активного слушания и работы с эмоциями плюс понимание структуры консультации то обличить её можно в какую угодно форму. И для меня эта форма уже не имела большого значения. А, то что это так серьёзно рассматривается зарубежными психологами очень удивило. Также увидел свою неосведомленность в таких понятиях как например «Методики работы» и психотерапевтические школы.
Увидел в себе такой механизм как «обобщение». Казалось, что я учусь в «верном» направлении. Единственно верном. И прочие если они «правильные» будут так или иначе такими же, а те, что не похожи на то в котором учусь я – их и рассматривать толком не стоит. Спросите меня, что такое небезызвестный гештальт, и я не смогу ответить что-то внятное и это из-за «удобного» отсутствия интереса к тому, что «не наше».
Статья напомнила мне, что при работе с человеком необходимо забывать о своих «Эго-потребностях» и концентрироваться на том как можно помочь клиенту, а не соблюсти нужную форму или сохранить своё лицо.
Не сомневался, что гибкость — важнейшее качество психолога. Без неё никуда.
Любопытно и одновременно отрадно, что специалисты это признали и научно проверили.
Отрадно от того, что это качество развивал в себе и считаю, что оно имеет место в моей психологической практике.
Необычно для меня, что гибкость или вариативность в работе психолога важнее для результата, чем даже приверженность методике.
Этот факт раскрывает передо мной новые границы в Консультировании так как что-что, а гибкости, как я думаю, мне хватает.
Считаю, что гибкость — это важный навык не только консультанта, но и любого продавца, переговорщика, руководителя; да и любого другого человека, работающего с людьми.
Обращу внимание на этот свой навык — настолько ли он развит у меня, как я думаю; везде ли я его применяю где надо; хватает ли мне её в разных стрессовых и нестандартных ситуациях.
Спасибо за интересный материал!
Так или иначе, в мелодии семь нот. И, практикуя современные методы психологии, в любом случае, приходится опираться на предыдущий опыт специалистов, их школ, течений, направлений. Зачем считать, кто круче, и как лучше применять те или иные методики, если единственный показатель — действенно или нет. Был бы эффект, а как уж он достигнут, за счет гештатльт-терапии, бихевиоризма, НЛП или чего другого — на совести психолога, оказывающего помощь. Если человеку помогло, то он не будет искать, какое научное направление в этом замешано. Он будет рад и благодарен, и всё. Задача специалиста, по моему мнению, изучить все текущие методики на сегодняшний день, и, не мудрствуя лукаво, а так же, не забивая голову клиенту теорией, помогать ему сделать свою жизнь более приятной, конструктивной и продуктивной.
Обращаю внимание, что я проявляю ригидность в своей жизни. Если говорить о профессиональной деятельности, то для меня это значит отсутствие достаточного набора методов и инструментов достижения задачи. Можно сказать, что я зацикливаюсь на чем-то. В личной жизни это проявляется в определенности моих вкусов, интересов и моделей поведения. Можно сказать, что я достаточно предсказуем. Вижу в этом свое ограничение и зону роста. Возможно я связываю гибкость с риском, неопределенностью, ответственностью. Рисковать мне трудно. Поэтому часто ищу готовые модели в любом деле, чтобы повторить.
На интересные мысли подтолкнул меня этот материал. Спасибо.
В этой статье меня удивило исследование с целью найти алгоритм проведения терапевтических психологических коммуникаций, чтобы спрогнозировать их исход, меняя методики и что при изменении подхода пациенты быстрее реагируют на терапию. Познакомилась со многими новыми терминами: супервазия, вариабильность приверженности. Гибкость в работе при психотерапии необходима. Это творческий процесс, как и у учителя. Авторы статьи так и говорят, что успех для любой диады клиент-терапевт индивидуален. У кого-то быстрая реакция, у кого то медленная, мотивы разные, настрой на работу, степень открытости.Терапевт по- моему может сам решить как ему работать быть гибким, проявить вариативность приверженности к терапии или остаться в рамках одной методики. Каждому клиенте есть свой терапевт. Кому что интересно. Как я поняла, сами исследователи ещё не имеют уверенной базы и вопрос остаётся открытым, так как по их словам не понятно работают ли эти правила в других условиях.
Цикоза Ольга. Очень жаль, что обладаю значительно малым знанием о различных методах воздействия на клиента. Вместе с тем считаю, что гибкость психотерапевта, знание им основ теории психологии и умение владеть как можно большим количеством методов воздействия на клиента имеют большое значение для достижения положительного результата. Более того, считаю, что отсутствие гибкости при работе с клиентов может не только не помочь ему, но, наверное, и причинить в определенной степени вред. Само понятие гибкости при работе с клиентом говорит о том, что психотерапевт понимает своего клиента и быстро ориентируется в его проблемах, применяя к нему тот метод воздействия, который необходим именно для этого клиента и именно в этот момент. Однако считаю, что при этом психотерапевт должен быть достаточно образован, компетентен и обладать определенной практикой в применении гибкости при работе с клиентом.
Главная цель терапевта это помощь клиенту. Терапевт должен подстраиваться под клиента, проявлять гибкость. Но, на мой взгляд, гибкость должна проявляться на базе определенной методике, обширных познаний психологии и изучении нового. И уже отталкиваясь от этого, терапевт проявляет достижения желаемого результата с клиентом.
10% гибкость, 90% методика, мне кажется так правильно. Больше сказать о гибкости в консультировании я не могу, так как методика еще не освоена. А она однозначно первична. Я согласна, что гибкость психотерапевту необходима. Ее надо развивать, но сначала методика.
Эта статья позволила мне еще раз убедиться, что отсутствие ригидности очень важно в жизни и в любой профессии.
Многолетний опыт врачебной практики показал мне, что медицинские стандарты, существующие в современной медицине, привели к формальности в лечении пациентов. Лечить надо больного, а не болезнь! Так и в психологии, если специалист будет избавлять клиента например от депрессии, не рассматривая конретного человека в конкретных условиях, прибегая еще и только к определенной форме психотерапии, вряд ли он добьется приличных результатов.
С другой стороны, если ты только получаешь профессию, не обладаешь знаниями и опытом, дающими тебе возможность творческого подхода — будь добр следовать стандартам.
Это как танец! И не разучив все па, не получить красивого зрелища. А освоишь базовые движения — и танго, и румба тебе под силу. В консультировании главное па — это эмпатия. Только получив навык активного слушания, можно позволить себе быть гибким.
На эту мысль натолкнула фраза о том, что, вариабельность в рамках одного случая говорит о некомпетенции психотерапевта. И, наоборот, если она применяется с разными пациентами — свидетельствует о мастерстве. Это точно можно сравнить с танцем. Когда ты кружишься в вальсе , а с третьей минуты вдруг выдаешь гопака!
Когда я иду к специалисту за помощью, мне всё равно какую методику он применяет, главное, что он может помочь в решении моей проблемы.
Знание психотерапевтом множества методик и возможность всё это применять на практике, дает ему возможность быть гибким и чем больше инструментов тем более гибким в процессе психотерапии он может быть с клиентом. Опять же , каждый для себя из разных методик берёт только то с чем может сам работать и принять что тот или иной метод допустим для него в работе. Конечно когда я буду знакомиться с клиентом, проводить диагностику (если она необходима, допустим на наличие компетенций) то буду придерживаться одной диагностической методики, для того чтобы получить четкую картину проблемы и иметь возможность стандартизировать и интерпретировать ответы. А вот, когда уже начинаю работать конкретно над принятие проблемы над виденьем механизма, то здесь иду за клиентом, а не загоняю его в рамки того как я всё вижу.
Знание и владение большим количеством различных методик,на мой взгляд,делает психотерапевта специалистом своего дела.Но,как мне кажется, гибкость в использовании данных методик,позволит психотерапевту наиболее эффективно помочь клиенту,поскольку клиенты разные и индивидуальный подход имеет значение.Вообще,читая эту статью,я задумалась о «гибкости» не только в профессиональном плане,но и в отношениях с людьми.Мне иногда этого очень не хватает.
Интересная статья. Но, считаю, что когда дело касается помощи человеку важно понимать, что применение различных психологических методов, таких как: эмпатийное консультирование, гештальт-терапия, НЛП, гипноз и другое возможно одновременно лишь в том случае, если специалист-психотерапевт владеет качественно всеми методиками. Если сам психотерапевт заинтересован в работе с разными проблемами клиентов, он будет стремиться овладеть навыками разных психологических методик. Есть заболевания, которым подвержены люди определенного места жительства (пациенты, страдающие депрессией и проживающие на севере), или определенных профессий (выгорание на работе руководителей высшего звена). Для лечения заболеваний этих групп людей применение гибкости в использовании различных методов психотерапии возможно еще качественнее поможет таким людям. Вообще когда человек обращается с проблемой к специалисту, он не думает о том каким способом, ему будут помогать. Гибкость – это профессионализм при условии владения методикой. На данный момент сама учусь эмпатийному консультированию, хотелось бы освоить гипноз и НЛП. Если освоение гипноза поможет эмпатийному консультированию – будет здорово и клиенту и мне. Как научиться или кто научит — вот в чем вопрос…
Достаточно сложно воспринимаемая статья, однако, основной посыл все же понятен. Многовариативность действий психотерапевта определенно неимоверно важна, впрочем, как мне кажется, как и в любой иной работе «с людьми». Все же, клиенты достаточно разнообразны и слепое ригидное следование сложенным системам в подобном формате неприемлемо. Конечно же, должна быть некая база, так сказать, скелет, план, схема тех средств и приемов, что необходимо использовать при консультировании, но у людей с опытом они вложены автоматически, уже на уровне навыков и позволяют сверху использовать ту самую необходимую вариативность, начинающим же, думаю, не стоит выдумывать «велосипед» без сложенной базы.
Исходя из своего опыта не в области психотерапии, хочу сказать, что индивидуальный подход к каждому клиенту очень важен в любой деятельности. Шаблоны хорошо брать за основу, но для того, чтобы реально помочь человеку, необходимо подстраиваться под его личностные особенности. При шаблонном, формальном подходе хороших результатов достичь невозможно.
В статье говорится что для того чтобы быть успешным психотерапевтом (способным помогать клиентам) , нужно иметь в своем багаже разные инструменты (методики, навыки) , чтобы в любой момент с учетом индивидуальности и особенности клиента , можно было их применить.
Возможность применения разных методик зависит от гибкости психотерапевта , т.е. способности быть чутким к нуждам клиента.
Получается что универсальными являются эмпатийные навыки психотерапевта и умение их использовать в своей работе.
Я увидел что быть гибким -это значит быть готовым принимать и признавать разные методы и использовать их в зависимости от ситуации (уместность).
Для себя я понял что гибкость= эмпатии , а ригидность= эгоизму. И это дало увидеть их противостояние между собой во мне (борьба конкурентов). Кто победит? Я считаю только развитие чувствительности , внимательности к потребностям других приведет меня к вариабельности(с этим понятием столкнулся впервые в этой статье),т.е.
способности меняться .
А также статья натолкнула меня на такую мысль — главное в психотерапии чтобы шаблоны и модели терапии (формальность) не преобладали над идеей помощи конкретному клиенту или группе.
Согласна, что гибкость является важным качеством психотерапевта. Обладая гибкостью, можно достичь более сильного терапевтического альянса, что приведет к положительным результатам. Не стоит слепо следовать методикам, необходимо обращать внимание на индивидуальные характеристики клиента, такие как наличие разной степени мотивации, тяжести заболевания, готовности работать. Я бы хотела развить в себе это качество и применять его в личной жизни и в профессиональной.
какой раз уже читаю статьи и все время задумываюсь, над тем, а че написать то?))) ну реально у меня нет такого опыта и багажа знаний по поводу данных экспериментов и исследований чтобы я мог что-то возразить или добавить.
Не надо путать методики с навыками, есть навык установки контакта, и эмпатии, а есть методики терапии как безусловное принятие клиента (роджерианство) или работа с ассоциациями (психоанализ). навыки необходимы везде, в любой методике. Но не все йогурты одинаково полезны)))) Не каждая методика подходит для всех типов расстройств. Ну пример какой нахрен ряд ассоциаций в психоанализе при работе с детями? или какая нафиг сказкатерапия при работе с зависимыми людьми?
методика изначально подразумевает теоритическую базу ту или иную теорию, за счет которой есть симптоматика, причины и последствия, а также выработка навыков для успешного закрепления после терапии. И уже на основе этого строиться методика терапии или консультации. И наоборот с начало случайно выявлена методика успешная для конкретного расстройства и подтягивается теория под эту методику, чтобы объяснить почему это работает.
Поэтому если терапевт своего рода кухонный комбайн на консультации, и к нему приходят люди с разного рода проблемами, то тут необходима гибкость при смене методики для большего эффекта терапии, как на этапе диагностики, так и на этапе принятия. А если терапевт работает в узкой специализации ему достаточно нескольких методик для своей работы. Насколько я понимаю в европе так и работают, есть множество специалистов в своей узкой специализации.
До чтения статьи и не задумывалась о том, что при консультировании возможно придерживаться одной методики и только. Подстраивание себя под клиента я считала до этого само собой разумеющимся.
А как вообще может быть по-другому в консультировании?!
Главное ведь — конечная цель, а то, какой методикой клиент вместе со специалистом достигнут этой цели, вопрос далеко не первый.
Если приверженность к одной терапии показывает положительный результат в 1% случаев, а в случае проявления психотерапевтом гибкости в методике положительный результат наблюдается в 10% случаев, то конечно я за использование гибкости. Главное , что бы клиенту была польза от этой терапии .
Как говорится «И слово лечит» теперь это стало не пустое высказывание учась в институте…медотика это последовательность ,алгоритм…как бы там ни было много отклонений и болезней известны и изучены и лечение их тоже … Но они могут переплетаться,скрываться и даже грамотный специалист не сможет на 100% от А до Я прописать методику больному .поэтому считаю ,что это просто необходимо проявлять чуткость ,гибкость и помочь пройти больному весь процесс как бы вместе ,а не просто действовать по шаблону…
«От чего зависит эффективность психотерапии»- данное исследование указывает на особую значимость в работе психотерапевта гибкости. Качество гибкости полезно в любой деятельности. Качества гибкости можно развить через гибкость тела. Занятия ЙОГОЙ сделают не только пластичнее тело человека, но и характер.
Даже при таком заболевании как грип, требуется комплексное лечение. Это и антибиотики, и противовирусные препараты, витамины и т.д. Точно так же видимо и с лечением психики. Кому-то помогает одно, кому-то другое, а иногда требуется несколько различных методик консультирования. Прочитав эту статью я задумалась о том, каким действительно компетентным и внимательным должен быть психотерапевт, чтобы оказать помощь любому, обратившемуся к нему клиенту. Ведь все люди разные. И психика у всех тоже не одинакова.
Я считаю, что при психологической консультации важным аспектом является гибкость и вариабельность. Опять же каждый человек индивидуален и требует к себе особого отношения. Считается, что существует не так много причин обращения за помощью к психотерапевту, но одинаковые причины не означают одинаковых решений и ход помощи клиенту можно определить только в процессе работы.
Гибкость для психотерапевта – это как инструмент, с которым работает по терапевтической методике. Нельзя клиентов подгонять под один шаблон. Способность приспосабливаться к ситуации и своевременно использовать или отказываться от методов на протяжении терапии приводит к результату.
Уверен, что самым важным в профессиональной помощи человеку является индивидуальный подход. Индивидуальный подход, это то что позволяет повышать как качественное обучение, так и качественное лечение. Методика должна быть базой, неким скелетом, на который мы наращиваем восприятие, индивидуальный подход и взгляд на ситуацию. Каждый отдельный человек имеет свой психотип и архетип, в рамках которых и следует взаимодействовать с ним.
Гибкость-это самое важное во взаимоотношениях в жизни, а что же говорить о клиенте? Клиент всегда прав! Индивидуальный подход к выбору метода работы помогает раскрыться клиенту, пройти сопротивление, договориться консультанту и клиенту над какой проблемой они будут работать, а значит консультации будут более эффективны. Быть гибким в своем подходе вне зависимости от методики. Регуляция интенсивности использования методики терапии может привести к положительному результату. Есть такие клиенты,которым только стоит почувствовать что консультант пытается «вогнать» его в какие-либо «рамки» (т.е. методику) так он даст такую обратную связь, что мало не покажется. Нужно обязательно понимать кто твой клиент и уметь принимать положения «над» или «под» иначе, не договоритесь. Приходилось мне видеть и таких клиентов, которые «размывают» контекст, уходят от эмоционально значимых моментов, «заговаривают», таких клиентов необходимо держать в рамках эмоционально важного контекста, иначе это будет бесполезное изливание, которое не приведет к продвижению в терапии. Значит, что регуляция меры использования той или иной методики, приведет к положительной динамике для клиента. Ведь цель терапии и состоит в том, что бы качественно улучшить состояние человека.
«Психотерапия снимает с пациентов невольный статус объекта и вводит их в действие в качестве авторов, способных к ревизии своей собственной жизни».
Шандор Ференци
Рассматривая продуктивность психотерапии в целом и эффективность психологического консультирования в частности, необходимо понимать, что данный процесс включает в себя три элемента: терапевта (или психолога-консультанта), клиента и терапевтические отношения между ними. Следовательно, от взаимодействия этих трех элементов между собой, а также и от качества каждого из них будет зависеть общий итог, то есть успех психотерапии. Если рассматривать успешность психотерапии, конкретно, в контексте данной статьи, то, на мой взгляд, избрание «вариабельности» в подходе к терапии может иметь ряд преимуществ, перед ригидностью. Но это также и не умаляет того факта, что успешность психотерапии может быть достигнута и в рамках одного метода. При выборе терапевтической тактики специалист оценивая ситуацию и опираясь на свои знания, навыки и опыт, принимает решение о вариативности использования имеющегося в его распоряжении «арсенала» из методик, техник, процедур. Благодаря чему в процессе терапевтической практики реализуется идея помощи клиенту, с учётом индивидуальных особенностей конкретно взятого случая. По моему мнению, факторами, влияющими на выбор инструментария психотерапевтом могут быть:
— со стороны клиента: возраст, пол, социальная среда, убеждения, установки, поведение клиента, готовность к восприятию своих проблем и решению их, уровень доверия к терапевту;
— со стороны психотерапевта (консультанта): общая компетентность, наличие базовой подготовки, наличие собственного стиля работы, практические навыки, знание и владение различными методами психотерапии, способность к импровизации с новыми методами применительно к каждому клиенту, знание себя и своих «минных полей» (умение отслеживать переносы и контр-переносы), наличие опыта личной терапии.
— со стороны психотерапевтического процесса: безопасность контакта, место и окружающая обстановка, в которой проводятся консультации, межличностные взаимоотношений, которые основаны на доброжелательности и глубинном сопереживании (установление эмпатийного канала), наличие понятной самому психотерапевту стратегии в работе, четкие и понятные условия, график встреч, условия оплаты, продолжительность встречи (процедуры), поэтапность процесса, продолжительность всего курса психотерапии, характер терапии: формирующий, реабилитирующий, смешанный.
Данная статья позволила мне увидеть свою «зону роста», за счёт понимания важности развития «вариабельности» в подходе к терапии, и в связи с этим я поставила себе задачу в плановом порядке знакомиться и по возможности практиковать методы, техники, подходы, имеющиеся в психотерапии.
«Ход почти любой психотерапии представляет собой последовательность событий, приближающих нас к истине, которая оказывается фантастичнее любой фантастики».
Шелдон Роут
Гибкость в консультировании, так же как и в быту, позволяет действовать используя разные варианты, а не загонять себя в рамки. Согласен с Романом, в том что индивидуальный подход к клиенту в консультировании (а в его основе обязательно лежит гибкость) является важным элементом качественной консультации.
Гибкость в консультировании обязательно должна быть. Нам в обычной жизни приходится подстраиваться и быть гибким, что уж тут говорить, когда речь идет о консультировании клиента. Люди все разные и чтобы установить контакт с человеком, требуется индивидуальный подход.Главное — положительный результат после консультации.
Данная статья для меня взрыв мозга. Если говорить о гибкости то мне этого не хватает, есть над чем работать. Да, безусловно считаю это качество важным в работе психолога ,но для того чтобы ей обладать надо перелопатить кучу других познаний. Считаю что , индивидуальный подход к клиенту это уже основа ригидности.
Меня интересовал вопрос:как психотерапевту удается строго соблюдать метод терапии для каждого клиента? при том, что каждый клиент индивидуален, особенен. Данная статья укрепляет мое мнение, что психотерапевт должен иметь определенный подход к каждому клиенту, проявлять то внимание в котором нуждается клиент, чтобы клиент мог почувствовать связь с психотерапевтом.
Новое для меня понятие, терапевтический альянс, подчеркивает важность вовлечения в процесс как психотерапевта так и самого клиента, что способствует увеличению результата психотерапии. Интерес вызвало у меня понятие, вариабельность приверженности в рамках случая. Психотерапевт должен обладать багажом знаний как теорией так и практикой, чтобы увидеть момент необходимости изменения метода терапии, определить нужно это изменение или нет.
Насколько я понимаю, регулируя интенсивность использования методики , иными словами, проявляя вариабельность приверженности к терапии возможно положительно влиять на исход психотерапии. Чтобы проявить вариабельность в использовании методик необходимо этими методиками владеть, желательно на таком уровне, который предполагает возможность к импровизации. Поскольку именно импровизация позволяет варьировать используемые методы.
Эту статью я переношу не только на консультации, а ещё и на свою работу и жизнь в целом. Есть правила, стандарты, методики, которые необходимо соблюдать, но не в коем случае нельзя зацикливаться на них, это лишь опора.Когда я проявляю гибкость, я всегда развиваюсь, это всегда новый, исключительный опыт, отдачу от которого я вижу в тот же момент.
Согласна с Свитовым Сергеем. У меня нет достаточного опыта в этой сфере, чтобы делать какой то вывод.
Понятно одно, степень, в которой клиент и психотерапевт действуют согласно методике или подходу определяется ими же, т.е. нельзя сделать однозначное умозаключение, что правильный тот или иной вариант в работе с клиентом.
Очень интересная статья, особенно с той точки зрения, что опытным путём показано, что в консультировании может и не быть четкой привязки к структуре консультирования, но опять же очень важно, чтобы консультант понимал, что делает.
Данная статья показала мне, что психология как наука по сложности освоения сравнима с физикой и мат. анализом.
Во время чтения статьи остро почувствовала необходимость изучения основ общей психологии Рубинштейна.
Очень сложно придерживаться выбранного метода терапии и одновременно проявлять гибкость к особенностям психики клиента.
Это качество, нужно развивать не только для проведения психотерапии. Думаю, подобные навыки пригодятся в жизни в целом: личная, общественная, карьера.
Самое главное,конечно, не навредить клиенту.И брать на себя ответственность, начиная менять методику терапии довольно сложно,необходимо в совершенстве владеть всеми методиками,для такой эффективной помощи клиенту.Но цель, оправдывает средства .И если доказано ,что эффективность помощи зависит от гибкости психотерапевта,то этого нельзя отказываться,необходимо повышать свой уровень и профессионализм ,что бы была возможность не теряясь иметь возможность сменить методику и использовать более эффективный метод психоанализа.
Для меня интересен тот факт, что гибкость в работе с клиентом имеет большое влияние на результат. Мне кажется такое качество как гибкость, важно и нужно всем людям, чьи профессии связаны, с общением с людьми. Гибкость даёт нам понять и почувствовать человека лучше, а не идти по проторенной, удобной для нас дорожке. Работать с клиентом, так как удобно клиенту, это залог успеха. В психотерапии, заложена большая ответственность и надежда на специалиста. В связи с этим существует одна важная деталь, для того чтобы спокойно переходить из методики в методику, менять направление, необходимо хорошо изучить эти методики. Быть профессионалом, изменять направления уверенно и чувствовать себя комфортно при этом. Если же этого нет и есть хорошее понимание одной методики и поверхностное других, тогда лучше придерживаться курса в той теме, которую ты понимаешь. И постепенно изучать другие варианты.
Очень интересная, познавательная, приоткрывающая новые завесы тайн в методике и практике консультирования. Интересно, почему до этого считалось, что успех в психотерапии заключается в строгом следовании методике, какие эксперименты позволили клиентов, обращающихся к психотерпавту с различными проблемами, с разным уровнем восприятия мира, привычками, образом жизни, среде, в которой они выросли, консультировать одинаково. Согласна, что гибкость и индивидуальный подход к каждому клиенту залог профессионального успеха.
Гибкость важное качество характера и поведения человека. Оно позволяет максимально комфортно налаживать практически любые отношения. Психолог конечно же должен быть гибким. Все люди разные. И с разными проблемами приходят. Мне кажется, если действовать строго в рамках методики, будет ограничена возможность полноценной помощи клиенту.
Да уж, гибкость — наше всё! Но это лишь одна из компетенций консультанта. Думаю важно развивать и другие, чтобы, как минимум, было куда изгибаться. Ну и в работе, да и, вообще, по жизни глупо было бы не использовать гибкость, тем более учёные нам это доказали)
Гибкость гибкостью, но всегда нужно понимать грань… ведь перебор с пластичностью может перейти и в «подстилку под клиента» .
На данном моменте сложно отследить своё положение в моменте консультирования, особенно относительно гибкости, первым
Этапом лично для меня стоит задача справляться с тревожностью.
На примере данной статьи увидел, что основным инструментом для научных исследований в области психологии все же являются статистические методы, зачастую довольно сложные. И вроде бы очевидную для нас позицию, что психотерапевт должен быть гибким в отношениях с клиентом, нужно еще доказать… Ведь психология – все-таки наука!
Постарался из множества новых терминов понять хотя бы некоторые, изучил в первом приближении, что такое «регрессия к среднему значению». Кстати термин вполне «жизненный», интуитивно догадывался об этом принципе и раньше.
Я думаю, что к каждому клиенту нужен индивидуальный подход , и, как вариант, гибкость помогает его находить.
Я считаю, что гибкость для психотерапевта очень важна. Т.е. это не только слепо следовать инструкциям, методам, которым обучили, но и умение принимать решение об исключении каких-либо моментов или об их изменениях. Каждый человек индивидуален. А, следовательно, нужно уметь подстраивать весь арсенал знаний и умений под каждого конкретного человека.
Во всем должен быть свой подход. Но для этого нужно уметь чувствовать процесс(быть гибким).
Вести клиента так как удобно терапевту конечно может помочь терапевту, но помогать то нужно не терапевту, а клиенту. Так как я в данный момент только овладеваю техникой, но буду помнить что гибкость есть немалая часть успеха.
Я в свою очередь хочу добавить, что для меня главное чтобы терапевт владел хотя бы какой нибудь техникой. В нашем городе я обращалась к нескольким специалистам и знаете, говорила не я, а они. За прием 3 года назад я отдала одному из них 6тыс. Помощи соответственно я не получила. А гибкость конечно должна присутствовать. Ведь все люди разные. И подход должен быть уникальный к каждому.
Я считаю, что гибкость– это качество профессионала, так как способность вовремя реагировать на потребности клиента и корректировать подходы терапии отражает умение терапевта почувствовать индивидуальность клиента. Данное качество можно использовать в работе только в том случае, когда уже хорошо изучил и овладел различными терапевтическими приемами, стал грамотным специалистом в своей сфере. До этого момента можно навредить клиенту, используя различные приемы, называя это гибкостью или индивидуальным подходом к клиенту. Думаю, что наработка гибкости требует времени и большого количества опыта.
Получается методика является основой для психотерапии, а уже на её основе профессиональные психологи, проявляя гибкость, способны значительно увеличить эффект от терапии. Все люди разные, ситуации неодинаковы, поэтому в консультировании нужно прислушиваться к конкретному человеку и его ситуации, т.е. быть гибким.